治疗 II 型内漏新方法：保留支架移植物的动脉瘤内缝合术

II HG内漏是腹褶舌瘤（AAA）舌内重建精（EVAR）后常见的癌症。多数 II HG内漏呈良性展现，但少数可随之而来瘤舌受累壮大甚至发生 AAA 破裂。

II HG内漏的经典病患方法是施加压力水肿病患，但并非每亦然病征仅可成功。由于 EVAR 精后褶舌四周炎症反应明显，泌尿系统重建手精的技精平衡性很小。将铰链移植物（SG）去掉后在行对外开放重建手精可作为水肿病患失败后的回避病患措施，但手精平衡性很小，围手精期死亡率及癌症死亡率仅较高。

来自法国亚眠大学的 Maitrias 教授设想一种全新的 II HG内漏对外开放重建手精——保留铰链移植物的静脉瘤内切开精（Obliterative endoaneurysmorrhaphy with stent graft preservation）。让我们四人看一下。

手精适应证

AAA 存在 II HG内漏且瘤体受累壮大，且考虑到下列条件之一：（1）施加压力水肿病患失败；（2）累及多个侧支循环毛细血管的复杂HG II HG内漏；（3）影像学不能判断内漏口部。

手精技精简介

1. 顺在行放血股静脉重复使用 6F 膜，0.035 泥鳅导丝穿过 SG 重复使用褶褶舌。

2. 经腹或经脊柱后入交叉路口，妥当分离褶舌四周炎性许多组织。很慢打开瘤舌，尽生产量避免损伤 SG。风险评估瘤舌内水肿生产量。若无大生产量水肿，扫除高血压并找出返流毛细血管，看清楚下广泛应用 2/0 Prolene 缝格勒。

3. 如须要抑制褶舌，则在毛细管的配合下更改硬导丝及 12F/40 cm 膜，将褶舌抑制细胞器重复使用腹舌天和以上的褶舌，使其位于铰链下方（见意图 1）。若 SG 存在阳台，褶舌抑制细胞器也可经左叉静脉交叉路口径重复使用褶褶舌，尽生产量避免毛细管经窗口转到分支毛细血管。

见意图 1 硬导丝重复使用褶褶舌后，将褶舌抑制细胞器（斜线见）经股静脉重复使用（A）并穿过铰链主体（B），细胞器最终放置于高点褶褶舌内，铰链尾端下方（C）

4. 如果肩静脉大生产量水肿，壮大抑制细胞器以临时止血。必要时可小心移动 SG 髂支以找出返流的肩静脉或结节正里静脉。妥当检查 SG，也就是说 III HG及 IV HG内漏后，SG 可一再保留（见意图 2）。

见意图 2（A）精里瘤舌打开后可见肩静脉大生产量返流（斜线见）。（B）也就是说 III HG及 IV HG内漏后保留铰链移植物

5. 部分切除 AAA 瘤顶并广泛应用 2/0 Prolene 切开，使其的关系贴合于 SG 凹凸不平以下降瘤体直径及死舌。将 AAA 瘤顶包上于 SG 四周也尽生产量避免肠管与 SG 相互接触。

6. 撤除膜与导丝，切开股静脉放血处及手精切口。

病征一般原因

共 12 亦然病征不感兴趣该精式，里位岁数 77 岁，里位 ASA 评价 3 分。EVAR 精前的里位 AAA 直径为 70 mm（54-100 mm），本次精前的里位 AAA 直径为 86 mm（67-130 mm），直径降低约 25%。

4 亦然精前已指明 II HG内漏前方并不感兴趣水肿病患，但仅得不到成功，其里 1 亦然经肩放血水肿仍得不到成功。2 亦然影像学不能判断内漏口部前方。4 亦然为；还有多个口部的复杂HG II HG内漏。2 亦然瘤舌扩大但影像学鲜有指明内漏。

精里原因及病因

12 亦然病征精里仅未推断出 I HG内漏。10 亦然病征推断出 II HG内漏，供血静脉主要为肩静脉、静脉下静脉及结节正里静脉。1 亦然病征推断出 II HG内漏合并 III HG内漏，转用舌内手精方式将对铰链一再加强。1 亦然病征为内张力，鲜有返流毛细血管，病患方式将转用缩减瘤顶切开，使其贴合于 SG 凹凸不平。

少于手精一段时间为 120±35 分钟，水肿生产量约 505±385 毫升。精 4 亦然病征转用细胞器抑制褶舌，少于抑制一段时间 7±4 分钟。精里未发生铰链褶皱、崩落、移位。精后病征无死亡。2 亦然病征再次出现肺炎、心衰，经神经外科病患后出院。少于住院日 8 天（5-15 天）。

里位随访期 12 同月，全部病征瘤体较小，鲜有 II HG内漏请注意及复发。铰链鲜有崩落及移位。（见意图 3）

见意图 3（A）精前 CT 显见相当大的 II HG内漏（斜线见）。（B）精后 6 同月随访推断出内漏消失，瘤体较小。

学者长处体会

1. 保留铰链移植物的静脉瘤内切开精可作为 II HG内漏施加压力水肿失败后的一种回避方式将。该手精尽生产量避免了褶舌四周的较广游离，降低了精里褶舌血流热力学变化，增大水肿生产量及手精一段时间。

2. 褶舌抑制细胞器的广泛应用可以增大习惯手精里为抑制近端褶舌而游离其四周许多组织的范围，一旦再次出现 I HG内漏可以即时抑制褶舌，临时抑制也可以下降侧支毛细血管返流造成的精里失血生产量。

3. 由于精前 CT 可判断内漏毛细血管的口部前方，精里仅须要在口部附近法医学出足够转到瘤舌缝格勒的空间即可。

4. 打开瘤舌后可于看清楚下充分探查返流毛细血管，并推断出精前 CT 可能漏诊的分支毛细血管和其他类HG内漏，都有是对于口部不能具体的 II HG内漏以及内张力的诊断及病患具备最主要价值。

5. 精里须要都有注意尽生产量避免铰链移位、崩落。如须要移动铰链应十分小心谨慎。

6. 精里须要将瘤顶覆盖于铰链凹凸不平，尽生产量避免铰链与肠管接触。

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